予約フォーム

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※予約に関しての注意点
当院で実施できる胃の検査は胃カメラ検査となります。
胃カメラ・腹部超音波のご予約は
金曜のみです。

受診者の氏名
姓 
名 
フリガナ
セイ 
メイ 
性別   
 
生年月日
年 
月 
日 
年齢
郵便番号 -
住所
電話番号 - -
メールアドレス
(確認用)
保険証の番号(8桁)
保険証の記号
保険証の番号
健康保険組合名
事業所名
対象者  
 
健診のコース名
健診のコース名※コースが不明の方は手入力して下さい
胃の検査がある方は選択してください  
 
 
オプション検査 その他の内容
希望日時(第一希望日)
希望日時(第二希望日)
希望日時(第三希望日)

※希望日時について

●胃の検査のあるコースは一ヶ月程余裕を持ってご予約下さい
●第一希望日・第二希望日・第三希望日を記入して下さい